一、诊断书写要点：1、诊断名称应确切规范、分清主次
诊断应尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期等。主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病以退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后。如一时难以明确诊断，可按可能性大小列出两个或多个疾病；如以症状、体征、临床综合征或实验室检查、器械检查的异常为主题的“待诊”或“待查”，可以退两格的形式列出可能性较大的疾病作为参考。
2、初步诊断：
入院时的诊断一律写初步诊断，写在入院病历末页中线右侧，签署书写者姓名和日期。
3、入院诊断：
患者入院后，主治及以上医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须在入院48小时内完成，由查房医师在入院记录“初步诊断”的下面中线左侧书写入院诊断并签名，注明日期、时间。
4、修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：
凡以症状、体征等待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的，上级医师应用红笔做出修正诊断，记录于入院记录第2页“人院诊断”下方，并签署修改者姓名、日期，同时在病程记录中有记录。
5、诊断名称原则上应用中文全名，无中文正式译名时可使用外文。
入院记录是住院病历的简要形式，书写要求简明扼要、重点突出。一般由具有执业资格的医师书写，其主要内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经生育史、家族史和体格检查等。与诊断、鉴别诊断有关的内容不应简略。
二、入院记录的书写格式包括以下内容：1、患者基本信息：姓名、科别、床号、住院号、病区等。
2、主诉：指患者的主要症状及持续时间。
3、现病史：详细记录患者当前的病情、体征和检查结果。
4、既往史：记录患者过去的病史、手术史、过敏史等。
5、个人史：记录患者的出生地、居住地、职业等。
6、月经及婚育史：记录患者的月经情况、生育史等。
7、家族史：记录患者的家族病史等。
8、体格检查：包括体温、脉搏、心率、血压、体重等生命体征，以及皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门（必要时检查）、外生殖器（必要时检查）、脊柱、四肢、神经系统等检查。
9、专科检查：根据患者病情需要，进行专科特有的检查。
10、辅助检查：记录门诊及院外重要的辅助检查结果，包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果、检查号等。
11、初步诊断：根据患者病情及检查结果，医师做出初步诊断，并签名确认。
12、入院诊断：根据患者入院时的病情及检查结果，医师做出入院诊断，并签名确认。